LE DIABÈTE

TROIS CATÉGORIES
Le diabète est une maladie fréquente, qui touche environ 1% de la population. Elle est due à un trouble de l'assimilation du glucose par l'organisme qui est normalement contrôlée par une hormone pancréatique, l'insuline.
Il existe trois catégories de diabète sucré : - le diabète insulino dépendant : il concerne le plus souvent les enfants, mais il peut survenir à tout âge. Il est lié à un déficit en insuline. Les cellules qui sécrètent l'insuline sont détruites jusqu'à 90% de leur quantité normale. - le diabète non insulino dépendant : il débute à tout âge, mais surtout après quarante ans. L'insuline est basse ou élevée. Des facteurs génétiques ou d'environnement peuvent aussi intervenir. - Un troisième type de diabète est celui qui est associé à d'autres maladies : pancréatiques (index, Pancréatite), génétiques, endocriniennes.

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Ces trois diabètes sont différents les uns des autres, à la fois dans leur évolution et dans leur traitement.

A - LE DIABÈTE INSULINO DÉPENDANT

Il représente 10 à 15% de l'ensemble des diabètes. Il apparaît le plus souvent entre 10 et 14 ans. Il est lié à une carence en insuline.

COMPRENDRE
On sait depuis longtemps que ce diabète a une origine génétique. Les recherches ont réussi à localiser quelques-uns des gènes qui contrôlent la production d'insuline. On sait par exemple qu'il y une relation entre certains systèmes immunologiques comme le système HLA (index, Immunologie) et le diabète : on a prouvé que le diabète est nettement plus fréquent chez les individus porteurs de certains gènes du système HLA sur le chromosome 6 (index, Caryotype).
Cependant le diabète insulino- dépendant n'est pas seulement une maladie héréditaire. D'autres facteurs interviennent.
On a mis en évidence dans le sang des diabétiques dont la maladie était de découverte récente, des anticorps qui peuvent détruire le pancréas. Dans ce cas-là, le diabète serait une maladie « auto-immune » : l'organisme fabriquerait des anticorps qui irait détruire le tissu pancréatique responsable de la production d'insuline. On les appelle des anticorps anti « îlots de Langerhans » (index, Physiologie du système digestif).

LE RÔLE DE L'INSULINE
L'insuline a pour principale fonction de contrôler le taux de sucre dans le sang. Il s'agit donc d'une hormone hypoglycémiante. Dès que le taux de sucre s'élève (après un repas) le pancréas sécrète de l'insuline, et cette sécrétion cesse dès que le taux est trop faible.
Ce déficit en insuline est responsable des autres symptômes du diabète, en particulier l'acidocétose qui est une accumulation de corps cétoniques dans l'organisme. L'acidocétose survient quand l'organisme ne peut plus utiliser le glucose comme carburant. Dans ce cas-là il s'attaque aux lipides, qui, en se dégradant, libère ces fameux corps cétoniques. On remarque facilement l'acidocétose car elle donne une odeur caractéristique à l'haleine du diabétique, et elle est identifiable dans les urines par le dosage de la cétonurie à l'aide de bandelettes. Non traitée l'acidocétose évolue vers un état comateux.

RECONNAÎTRE
Ce diabète concerne presque toujours un enfant. On pense à un diabète devant un enfant affaibli, maigre, qui a constamment soif et qui urine beaucoup.

DU SUCRE DANS LES URINES
Dès que l'on a un doute, on fait une glycémie, c'est-à-dire un dosage du sucre dans le sang. Celle-ci est normalement de 0,8 g/l à 1,1 g/l selon les laboratoires. Le diagnostic est affirmé par une glycémie supérieure à 1,40 g/l à plusieurs reprises. - La présence de sucre dans les urines ou « glucosurie » est également un bon élément de diagnostic.

LES COMPLICATIONS POSSIBLES
Lorsqu'il n'est pas traité, le diabète insulino dépendant évolue invariablement vers le coma (on dit qu'il s'agit d'un coma acido-cétosique) et la mort. Le traitement consistera à prendre toute la vie un traitement à base d'insuline, en ajustant quotidiennement les doses d'insuline à la glycémie. Les complications sont fréquentes et nombreuses.

 
LES INFECTIONS
Le diabète favorise les infections, en particulier les infections suivantes : - La tuberculose peut être évitée par la vaccination BCG et par le traitement antituberculeux quand la maladie est déclarée. Il faut faire faire une radiographie pulmonaire et une cuti-réaction chaque année (index, Pneumologie). - Les mycoses cutanées et génitales témoignent d'un mauvais équilibre du diabète. Les mycoses situées entre les orteils (ou maladie du pied d'athlète) peuvent être la porte d'entrée d'infections graves comme une septicémie (index, Dermatologie) - Les infections cutanées à staphylocoques (index, Furoncles) sont fréquentes. - Les maladies virales et les infections urinaires sont également très fréquentes.

LES LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES
Le diabète est également responsable de nombreuses lésions que l'on appelle des lésions dégénératives. La première d'entre elles est la « macroangiopathie » : c'est une arthérosclérose précoce et diffuse pouvant toucher n'importe quelle artère (index, Athérome). Elle se manifeste par une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, une angine de poitrine, une artérite des membres inférieurs avec risque de gangrène (index, Cardiologie). Elle peut toucher aussi les membres supérieurs, les vaisseaux cérébraux (le risque d'accident vasculaire cérébral est multiplié par deux chez le sujet diabétique), les vaisseaux mésentériques responsable d'un « angor » abdominal (index, Infarctus mésentérique), les artères du bassin avec risque d'impuissance.

LES PETITES LÉSIONS
À côté de ses macroangiopathies, c'est-à-dire de ces « grosses lésions vasculaires », on trouve chez le diabétique des lésions caractéristiques, que l'on appelle les « microangiopathies », c'est-à-dire les « petites lésions » vasculaires. La microangiopathie correspond à de l'athérome c'est-à-dire à dépôts graisseux dans les vaisseaux, mais cette fois dans les petites artères (les artérioles) et les capillaires. Deux territoires anatomiques sont plus souvent atteint : - la rétine : l'atteinte est fréquente (80% après 20 ans de diabète) et elle est responsable de cécité. On observe d'abord une dilatation du réseau capillaire puis une formation de micro-anévrismes, de microthromboses puis de petites hémorragies : l'ensemble de ces lésions constitue la rétinopathie diabétique (index, Ophtalmologie). L'examen du fond d'œil doit être fait chaque année pour contrôler l'évolution de la rétine. - le rein : on observe une élévation de l'albumine, puis des protéines dans les urines (index, Protéinurie), une hypertension artérielle, un syndrome néphrotique avec, comme phase ultime, l'insuffisance rénale (index, Néphrologie). La tension artérielle doit être vérifiée tous les trois mois, la fonction rénale tous les ans à l'aide d'examens spécifiques.

LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
Elles sont souvent révélatrices du diabète. De même qu'il y a une atteinte dégénérative des petits vaisseaux, il y a une dégénérescence des petits nerfs. C'est la neuropathie. On distingue : - la neuropathie périphérique. Elle est diffuse, se manifeste surtout lorsque le diabète évolue depuis 10 à 15 ans. Il y a une diminution de la sensibilité des deux pieds jusqu'à mi-mollets avec des douleurs des extrémités, souvent nocturnes. - Une inflammation des nerfs (névrites) atteignant surtout les nerfs crâniens. Elles sont d'installation brutale et régressent souvent lorsque le traitement à l'insuline est mieux adapté. - une atteinte du système nerveux autonome : elle est responsable d'hypotension ortho-statique, de mauvaise adaptation de la fréquence du cœur avec tachycardie (accélération du rythme cardiaque) au repos, de diarrhées, de distension de la vessie, source d'infections urinaires, d'impuissance. - des pseudo-myopathies : on observe une fonte des muscles des membres inférieurs surtout lorsque le diabète est déséquilibré.

COMPLICATIONS DERMATOLOGIQUES
Elles sont également fréquentes et concernent surtout le pied. On dit qu'il s'agit de complication trophiques : on observe des ulcérations indolores et chroniques au niveau des zones d'appui du pied, susceptibles de s'infecter sans douleur (en raison des atteintes neurologiques, le pied est insensible), ce qui est à l'origine d'abcès, voire de septicémies (index, Maladies infectieuses). D'autre part, l'insuffisance vasculaire du membre inférieur généralement provoquée par les macroangiopathies rend le pied froid, violacé, douloureux, ce qui exagère encore les lésions cutanées et les empêche de guérir. Le risque majeur est celui de la gangrène, c'est-à-dire de la destruction du pied, faute d'oxygénation suffisante, ce qui peut aboutir à une amputation.
Ces complications graves nécessitent leur prévention par une hygiène rigoureuse : lavage quotidien au savon de Marseille, séchage soigneux surtout entre les orteils, traitement des cors et durillons par un pédicure, coupe régulière des ongles. On évite le froid par le port de chaussettes de laine. Les plaies, les gerçures, les ampoules doivent être nettoyées à l'eau bouillie et au savon, recouvertes d'une compresse stérile. Si la cicatrisation n'est pas obtenue en trois jours ou s'il y a infection (rougeur, chaleur, fièvre) il faut consulter son médecin. La moindre plaie du pied doit être soignée avec la plus extrême attention.

TRAITER
Le traitement essentiel du diabète repose, bien sûr, sur l'injection d'une insuline de remplacement. Mais il exige aussi de suivre quelques règles.

L'HYGIÈNE DE VIE
Tout d'abord, il est indispensable d'être vacciné le mieux possible, en raison du risque d'infection. Les soins des pieds, des dents sont impératifs. La surveillance ophtalmologique et rénale est indispensable.
L'alimentation est adaptée à chaque cas. Elle est normale quand le poids est normal, hypocalorique (index, Régimes) en cas de surpoids.

LE RÉGIME ALIMENTAIRE
On élimine au maximum les sucres à absorption rapide (aliments comme le sucre en morceaux, les confiseries, les pâtisseries). Les fruits et le lait seront consommés en quantité limitée.
Les sucres à absorption lente (pain, pâtes, pommes de terre, riz) ou très lente (légumes secs) sont permis en quantité déterminée.
Les apports caloriques sont répartis en 50 à 55% de glucides, 30 à 35% de lipides,15% de protides, comme dans une ration alimentaire normale (index, Alimentation).
Les repas sont répartis dans la journée : 20% le matin, 40% à midi et le soir. On affine la répartition avec une collation à 10 heures, à 16 heures, à 22 heures selon l'insuline choisie. Un repas ne doit jamais être supprimé en raison du risque d'hypoglycémie liée au traitement par l'insuline.
En cas d'exercice physique, la ration journalière est augmentée.

LES INJECTIONS D'INSULINE
Les injections d'insuline sont faites par le diabétique lui même. Il existe actuellement des modes d'administration de l'insuline qui permettent de se rapprocher de plus en plus de la sécrétion physiologique : ce sont les pompes à insuline.

LES DIFFÉRENTES INSULINES
Elles sont soit d'origine animale (bœuf, porc), l'insuline porcine présentant une structure très proche de l'insuline humaine, soit d'origine humaine, obtenue par génie génétique ou par modification de structure d'une insuline animale. Cette insuline d'origine humaine présente moins de réactions allergiques.
Les différentes insulines se caractérisent par leur durée et leur vitesse d'action. - L'insuline d'action rapide et brève couvrant environ six heures : Actrapid* Endopancrine* ordinaire, Insuline* ordinaire, Umuline*. - L'insuline intermédiaire ne couvre pas entièrement les 24 heures d'où deux injections par jour : Semi lente* Novo, Insuline NPH*, Umuline NPH*, Rapitard*, Monotard*, Mixtard*. - L'insuline couvrant théoriquement les 24 heures : Novolente MC*, Endopancrine ZP*, Insuline Zinc Protamine*, Insulotard*, Ultralente MC Novo*.

MODES D'INJECTION
L'administration se fait le plus souvent en sous cutané avec du matériel jetable. Les horaires d'injection sont fixes (à 8h et à 20h par exemple pour une insuline intermédiaire). - Les voies intraveineuse et intramusculaire, utilisables pour les insulines brèves, sont rares. On leur préfère les pompes à insuline qui libèrent un débit continu d'insuline. Cependant elles sont réservées à des situations particulières (infection, chirurgie, grossesse). - Les stylos à insuline, d'utilisation simple, permettent le dosage précis d'unités à injecter, évitent les erreurs d'injection, et sont d'un maniement plus facile que les seringues par rapport au calcul d'unités et à l'asepsie.
La méthode consiste à pincer la peau entre deux doigts et à enfoncer rapidement l'aiguille. Les lieux d'injection sont les cuisses et le ventre. Pour éviter les anomalies cutanées (il se forme des boules de graisse, les « lipodystrophies » qui perturbent l'absorption d'insuline), on change de lieu chaque jour. En effet, l'insuline absorbée trop rapidement entraîne une hypoglycémie. Absorbée trop lentement, il y a hyperglycémie et de ce fait on a tendance à modifier les doses.

LES DOSAGES DE L'INSULINE
L'adaptation se fait aussi en fonction des contrôles urinaires : le but est d'obtenir l'absence de sucre dans les urines. Lorsque les dosages montrent une glycosurie, après avoir éliminé un écart de régime et une injection mal faite, on augmente la dose d'insuline d'une ou deux unités. Cette augmentation est faite par rapport à l'injection d'insuline en cause : si le sucre dans les urines est constaté à midi, il faut augmenter la dose du matin, s'il apparaît le matin, il faut augmenter la dose du soir. Les doses ne doivent pas être augmentées de plus de deux unités sans avis médical.
En cas de cétonurie, c'est-à-dire de présence de corps cétoniques dans les urines, qui atteste une aggravation du diabète, il faut faire une injection d'insuline ordinaire après avis de son médecin. En cas d'effort physique, il faut prendre un repas plus important ou diminuer la dose d'insuline qui précède l'effort.
Pour le contrôle de la glycémie, il existe des lecteurs de glycémie simples, peu encombrants et peu coûteux qui permettent de moduler la dose d'insuline en fonction de la glycémie. Il existe aussi des bandelettes à lecture visuelle qui sont utiles.
L'ensemble des glycémies est consigné sur un carnet que le patient devra tenir rigoureusement à jour. Il devra apprendre à réagir de lui-même lorsque le déséquilibre persiste plus de deux jours.

B- LE DIABÈTE NON INSULINO DÉPENDANT

Il touche plus volontiers des sujets obèses. Il apparaît souvent après 40 ans. Il représente 70 à 90% des diabètes.

COMPRENDRE
Il existe plusieurs causes à ce diabète, et elles sont souvent associées.
Toutes les études familiales et des facteurs génétiques montrent la prépondérance de la génétique. D'autre part un certain nombre d'affections génétiques sont fréquemment associées.
L'alimentation est la principale responsable : l'alimentation du diabétique est souvent trop riche, trop grasse, ce qui entraîne en quelque sorte un « surmenage » du pancréas, qui s'épuise au bout de quelques dizaines d'années de sécrétions trop importantes.
On incrimine aussi le mode de vie, le stress, et, dans certains cas, les malnutritions sévères.

RECONNAÎTRE
Le diabète peut se manifester par des signes cliniques identiques à ceux du diabète insulino-dépendant. On observe dans ce cas une fatigue persistante, mais on sera surtout frappé par la soif, l'importance des émissions d'urines et la faim persistante.
Mais, dans la plupart des cas, le diagnostic de diabète sera porté devant des infections à répétition, par exemple des infections vaginales, chez une personne par ailleurs trop grosse et hypertendue.
Parfois, une complication aiguë révèle la maladie : coma, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, pneumopathie.

LES EXAMENS DE DÉPISTAGE
- On peut aussi découvrir le diabète à la suite d'un examen du fond d'œil (à la recherche d'un rétinopathie), ou d'un examen rénal (index, Néphrologie). Parfois enfin, il est découvert seulement lors d'une prise de sang, en constatant une glycémie trop élevée, ou encore en médecine de travail, lorsque l'examen montre la présence de sucre dans les urines.
Pour parler de diabète, il faut que la glycémie soit supérieure ou égale à au moins deux reprises à 7,8 mmol/l ou 1,40 g/l. (selon les critères de l'OMS). - Parfois on a recours à l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale : quand la glycémie à jeun est entre 1,15 g/l et 1,40 g/l, on administre une dose standard de 75 grammes de glucose chez l'adulte (1,75 g/kg chez l'enfant), après une période de jeûne comprise entre 10 et 16 heures. Les prélèvements sont effectués toutes les 30 minutes pendant deux heures.
Le sujet est considéré comme diabétique si la glycémie à jeun est supérieure à 1,40 g/l, ou inférieure à 1,40 g/l mais avec une glycémie deux heures plus tard supérieure à 2 g/l (11 mmol/l). - La glycosurie est aussi un bon moyen de dépistage (lorsque la glycémie atteint 1,80 g/l, le sucre passe dans les urines). On utilise pour cela des bandelettes réactives, d'usage simple.

LES COMPLICATIONS
Habituellement contrôlé par le régime et les antidiabétiques oraux, le diabète non insulino dépendant se complique à terme d'anomalies dégénératives touchant de nombreux viscères : macro ou microangiopathie, neuropathie. Au bout de dix ou vingt ans d'évolution de sa maladie, le diabétique doit craindre la survenue d'un infarctus, d'une artérite des membres inférieurs, d'une rétinopathie, surtout s'il ne suit pas très bien son régime et son traitement.

TRAITER
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L'HYGIÈNE DE VIE
Le régime alimentaire est très important. En cas de surpoids, un régime hypocalorique entraînant une perte pondérale (perte de poids) suffit à corriger l'hyperglycémie.
L'activité physique doit être adaptée et d'intensité progressive (par exemple une heure de marche trois jours par semaine). Le tabagisme est à éviter. L'hygiène bucco-dentaire est primordiale pour éviter les infections.

LES MÉDICAMENTS
Lorsque le régime ne suffit pas, on ajoute des médicaments. Il en existe deux classes : - les sulfamides hypoglycémiants : ils stimulent la sécrétion d'insuline. On distingue en fonction de leur puissance et durée d'action : - les sulfamides de première génération : Dolipol*, Diabinèse*, Glucidoral*, de puissance faible et de durée de vie longue, excepté le Dolipol*. - les sulfamides de deuxième génération : Daonil*, Euglucon*, Diamicron*, Glibénèse*, plus puissants et dont la durée d'action est de 4 à 10 heures selon les produits.
Ils peuvent entraîner des accidents allergiques cutanés, sanguins (rares), des hypoglycémies fréquentes et graves surtout chez le sujet âgé prenant d'autres médicaments (sulfamides bactériens comme le Bactrim*, anticoagulants, aspirine, Lipanthyl*, Daktarin*, certains bêta bloquants, phenyl-butazone) d'où la nécessité de prendre un avis du médecin avant toute prise médicamenteuse. Ils sont contre indiqués en cas de grossesse, d'insuffisance hépatique ou rénale sévère, d'allergie aux sulfamides, d'éthylisme important. - Les biguanides : Glucophage*, Stagid*, Glucinan* en comprimés. Ils augmentent la sensibilité de l'organisme à l'insuline et diminuent l'absorption intestinale du glucose et sa formation au niveau du foie (index, Physiologie du foie). Les troubles digestifs sont fréquents mais mineurs le plus souvent, cédant à la poursuite du traitement : anorexie, nausées, diarrhées. Parfois ils font arrêter le traitement. Les biguanides sont contre indiqués chez les sujets âgés, lors de la grossesse, de l'insuffisance rénale. On doit les arrêter avant une intervention chirurgicale.

LA SURVEILLANCE
Elle se fait par la surveillance des urines et l'auto-contrôle de la glycémie un jour sur deux : c'est la « glycémie capillaire », pour laquelle il suffit de prélever une goutte de sang au bout du doigt et d'appliquer une bandelette réactive qui donne immédiatement le taux de sucre dans le sang. Les « glycémies veineuses » (par analyse de la prise de sang) sont réalisées tous les deux mois. L'hémoglobine glycolysée, indicateur de l'équilibre du diabète, se fait tous les quatre mois.
Le bilan rénal, ophtalmologique et lipidique est annuel.
Quand le diabète est déséquilibré malgré le régime et un traitement bien suivi on envisage de manière définitive un traitement par l'insuline comme pour le diabète maigre. Elle sera temporaire lors d'une intervention chirurgicale ou d'une grossesse.

 C- L'ACIDOCÉTOSE

Les facteurs déclenchants sont nombreux : erreurs diététiques ou thérapeutiques, arrêt de l'insuline, traumatisme physique, intervention chirurgicale, infection.

RECONNAÎTRE

Le début peut être progressif avec asthénie (grande fatigue), amaigrissement, nausées, vomissements, douleurs abdominales, augmentation du volume des urines. Dans le sang, l'hyperglycémie et l'acidose mettent en jeu la vie du patient. Dans les urines, on retrouve glycosurie (dosage du sucre dans les urines) et acétonurie (dosage de l'acétone dans les urines). Si cette phase est négligée, apparaissent des troubles de conscience avec déshydratation et chute de la tension artérielle.
Dans la phase d'acidocétose modérée, il faut vérifier ses urines et prévenir le médecin.

 
TRAITER
Dans le diabète insulino-dépendant, en cas d'épisodes infectieux ou traumatiques, il peut y avoir déséquilibre du diabète. L'auto-contrôle systématique de la glycémie et des urines à la recherche d'une cétonurie (dosage des corps cétoniques, surtout de l'acétone, dans les urines) est indispensable.
Dans le diabète non insulino dépendant on arrête l'hypoglycémiant et on passe au traitement à l'insuline.

D- L'ACIDOSE LACTIQUE

Rare, mais grave, elle se rencontre surtout chez les femmes de plus de 50 ans.

RECONNAÎTRE

L'insuffisance hépatique ou rénale associée à la prise de biguanides (index, Médicaments) est un facteur important. L'état de jeûne, la prise d'alcool sont des circonstances favorisantes ainsi que le collapsus cardio-vasculaire.
Le début est brutal avec troubles de conscience, déshydratation, polypnée, baisse de la température, collapsus cardio-vasculaire.

TRAITER
Le meilleur traitement est la prévention, avec le respect absolu des contre-indications de biguanides : ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale ou d'insuffisance hépatique, d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance respiratoire chez les sujets âgés. L'alcool est interdit, et le jeûne est déconseillé.

 E - L'HYPOGLYCÉMIE

C'est l'accident le plus fréquent, souvent lié au traitement par l'insuline. La glycémie est inférieure à 0,45 g/l.
Elle peut entraîner une gêne légère mais est parfois responsable d'un coma avec séquelles neurologiques irréversibles en l'absence de traitement.

RECONNAÎTRE
L'hypoglycémie est ce que vous ressentez lorsque vous avez faim : elle provoque d'abord un « creux » à l'estomac. L'hypoglycémie proprement dite se manifeste par un malaise général avec asthénie (grande fatigue) angoissante, pâleur, ou rougeur, sueurs et moiteur de la peau, palpitations, crampes épigastriques (index, Neuf régions de l'abdomen) avec sensation de faim impérieuse, nausées, vomissements, céphalées, vertiges, crampes musculaires.
Ces signes constituent une alarme et doivent faire ingérer du sucre pour éviter les formes les plus graves.
Les troubles psychiques suivent rapidement : confusion, délire, troubles du comportement (agitation, torpeur), états dépressifs, corrigés par la prise de sucre.
Puis les troubles neurologiques apparaissent : paralysie, hémiplégie, auxquels la prise de sucre met fin.
Les crises convulsives peuvent entraîner un coma hypoglycémique, accident majeur, brutal. Ce coma est agité avec sueurs, tachycardie, hypothermie (baisse brutale de la température). La prise de sucre réveille le sujet sans séquelles.

TRAITER
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 Dr. T.H. KAMGAING