L' INSUFFISANCE RÉNALE 

DEUX GRANDS TYPES 
Toutes les maladies rénales conduisent inévitablement à l'insuffisance rénale. Celle-ci peut se manifester brutalement, il s'agit alors de l'insuffisance rénale aiguë, qui exige un traitement en urgence. Elle peut au contraire se développer sans symptômes apparents et être une découverte d'examen systématique. Il s'agit alors d'une insuffisance rénale chronique, qui conduira un jour ou l'autre à la transplantation rénale. 

1- L'INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË 
On parle d'insuffisance rénale aiguë lorsqu'il y a une défaillance rapide des reins, qui sont dans l'incapacité d'exercer leur rôle d'épuration, pour des raisons médicales ou chirurgicales. L'insuffisance aiguë peut survenir sur des reins sains ou sur des reins déjà malades : dans ce cas, il s'agit d'une insuffisance aiguë qui est une complication d'une insuffisance chronique. 

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COMPRENDRE 
Lors d'une insuffisance rénale, le rein ne peut plus assurer l'équilibre du milieu intérieur. On assiste à une élévation rapide de l'azotémie, c'est-à-dire du taux d'urée dans le sang. L'urée est l'un des déchets principaux du métabolisme et est éliminée par l'urine (c'est en particulier l'urée qui donne son nom à l'urine). D'autre part, on observe un arrêt ou une diminution importante de la diurèse. 
On parlera d'une « insuffisance à diurèse conservée » si la diurèse est supérieure à 500 ml/24h, d'une insuffisance « oligurique » si la diurèse est comprise entre 100 et 500 ml/24h, et d'une insuffisance « anurique » lorsque la diurèse est inférieure à 100 ml/24h. 
Il existe de très nombreuses causes à l'insuffisance rénale. On distingue schématiquement : - les causes « prérénales », c'est-à-dire lorsqu'il n'y a pas suffisamment de sang qui arrive au rein, et donc une filtration (index, Physiologie du rein) insuffisante ; - les causes rénales, où il existe une destruction ou une maladie du tissu rénal ; - les causes post-rénales, qui sont en fait un obstacle à l'excrétion des urines. 
Les insuffisances prérénales sont observées chaque fois qu'il y a une chute brutale de tension ou lorsqu'il y a une fuite importante de liquide. C'est le cas par exemple lors d'une hémorragie, mais aussi lorsqu'il y a des vomissements ou une diarrhée importante. L'insuffisance rénale aiguë est observée aussi lors de brûlures étendues (qui sont à l'origine de pertes liquidiennes massives), et lorsqu'il a une baisse majeure du taux d'albumine dans le sang : c'est le cas dans les stades terminaux de la cirrhose du foie, dans le syndrome néphrotique (index, Glomérulonéphrites). L'insuffisance rénale aiguë peut enfin être une complication de certaines infections graves (septicémies) ou d'une insuffisance cardiaque sévère. 
Les insuffisances rénales aiguës peuvent trouver leur origine au niveau du rein. Il s'agit alors d'une insuffisance rénale proprement dite. La lésion de base est une affection dénommée « néphrite tubulo-intersticielle aiguë », que l'on appelle aussi une « nécrose tubulaire aiguë ». La lésion de base peut également être une néphropathie vasculaire, c'est-à-dire une dégénérescence des gros vaisseaux artériels ou des capillaires rénaux (index, Diabète). 
Ces différentes lésions du glomérule ou du tubule sont la conséquence d'un grand nombre d'atteintes rénales. Par exemple, les néphrites tubulo-intersticielles sont la conséquence d'une intoxication aux métaux lourds (mercure), aux solvants, à certains herbicides, que l'on peut constater dans certaines intoxications accidentelles ou professionnelles. Elles peuvent aussi être provoquées par des médicaments comme la Glafénine*, le Paracétamol*, l'Amphotéricine B*, les diurétiques, etc. (index, Dangers des médicaments). On les observe également lors de convul-sions, de traumatismes musculaires, d'un coma prolongé, et lors de nombreuses intoxications soit avec des drogues, de l'alcool (index, Toxicomanie) ou avec des venins, en particulier des abeilles (index, Voyages). Enfin, l'insuffisance rénale aiguë est une complication fréquente des collapsus cardio-vasculaires et des chocs septicémiques (index, Septicémie). 
Les insuffisances post-rénales sont dues à la présence d'un obstacle qui empêche l'écoulement normal des urines. L'obstacle peut être à proximité du rein : il s'agit alors d'un cancer, d'un anévrisme de l'aorte, d'adénopathies dans le cadre de la diffusion d'un cancer, ou de volumineux calculs qui encombrent les deux reins (index, Lithiase urinaire). Plus bas, l'obstacle peut être provoqué par un abcès tuberculeux (index, Tuberculose), une endométriose (index, Gynécologie), ou encore une syphilis (index, MST). 

RECONNAÎTRE 
L'insuffisance rénale aiguë s'installe en quelques heures ou quelques jours. On observe une diminution de la diurèse et une augmentation du taux d'urée dans le sang (index, Uricémie). - Le diagnostic est fait essentiellement sur l'élévation de l'urée et de la créatinine dans le sang. On constate également une baisse du PH, une augmentation du taux d'acide urique, une augmentation du taux de potassium (index, Examens biologiques). On observera également de nombreux symptômes au cours de l'examen clinique général qui orienteront vers une cause. Des frissons intenses orienteront vers une septicémie et une présence massive de protéines dans les urines orientera vers une glomérulopathie. 
On pratique alors les examens d'imagerie qui permettent de mettre en évidence une cause. Les plus couramment effectués sont l'échographie qui est aujourd'hui l'examen le plus pratiqué, et qui montre bien une dilatation des cavités rénales lorsqu'il y a un obstacle à l'écoulement des urines. - L'évolution de l'insuffisance rénale aiguë dépend bien évidemment de sa cause. En moyenne 50% des patients survivent à cette maladie très grave, et parmi les survivants, 90% d'entre eux récupèrent une fonction rénale normale, ce qui les dispensent de faire des dialyses. 

TRAITER 
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2- L'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE 

LES CAUSES

Les causes de l'insuffisance rénale chronique sont très nombreuses. Dans l'ordre, les plus fréquentes sont les atteintes glomérulaires (25%), les atteintes intersticielles (18%), les causes vasculaires (12%), la polykystose qui est une malformation congénitale du rein (12%), et parmi les autres causes, plus rares, on trouve des causes héréditaires ou des causes toxiques. 
Ces facteurs évoluent sensiblement : on constate par exemple que les malades sont plus vieux, sans doute parce que les causes infectieuses tendent à diminuer dans les pays développés, alors que les causes vasculaires sont en augmentation. On observe enfin une nette augmentation des insuffisances rénales provoquées par le diabète. 
Parmi les causes de l'insuffisance rénale, la première est la glomérulonéphrite, suivie de la pyélonéphrite. Il s'agit d'une infection du rein qui est une complication de la lithiase urinaire et éventuellement d'une cystite. 
Mais comme pour l'insuffisance rénale aiguë, toutes les maladies peuvent être responsables d'une insuffisance rénale chronique, si bien que l'on retrouvera dans les antécédents des malades de multiples causes métaboliques, héréditaires ou toxiques qui peuvent expliquer cette situation. Il ne faut pas oublier les maladies régionales qui sont responsables de maladies héréditaires que l'on ne rencontre que dans certaines populations : il s'agit notamment de la « néphropathie des Balkans » (que l'on ne rencontre que dans l'ex-Yougoslavie), de l'hypertension maligne des Noirs américains ou de la maladie périodi-que en Israël. Toutes ces maladies peuvent conduire à une insuffisance rénale, comme le fait aussi le paludisme ou la bilharziose dans certaines régions tropicales. 
L'insuffisance rénale chronique se met en place progressivement. Un certain nombre de néphrons (index, Anatomie du rein) ne sont plus fonctionnels, du fait de la maladie rénale, mais les autres présentent une activité compensatoire, afin de remplacer le plus longtemps possible les néphrons détruits. Cette compensation explique que pendant longtemps le rein arrive à suppléer à sa propre déficience. Mais il arrive un moment où les capacités d'adaptation sont dépassées, et le rein n'est alors plus capable de remplir sa fonction correctement. 

RECONNAÎTRE 
L'insuffisance rénale chronique peut être découverte dans plusieurs circonstances. 
LES DIFFÉRENTS CAS DE FIGURE 
Le premier cas est celui où la maladie rénale est déjà connue : on s'aperçoit alors du passage à l'insuffisance rénale chronique devant une augmentation anormale des taux d'urée et de créatinine dans le sang (index, Bilan biologique). 
Le deuxième cas, fréquent, est celui d'une découverte d'examen systématique, par exemple lors d'une visite de médecine du travail. On découvre une hématurie ou une protéinurie qui peuvent être le point de départ d'une série d'examens qui mettront en évidence l'insuffisance rénale. 
Enfin, on peut découvrir des symptômes cliniques d'insuffisance rénale : on est orienté vers le rein devant un patient qui présente une fatigue anormale, matinale, avec des nausées, des vomissements, un teint pâle, une anémie, éventuellement une polyurie. Parfois s'y associent un prurit, des signes de polynévrites ou encore un retard de croissance chez l'enfant. Parfois même, on peut observer des signes qui sont en rapport direct avec l'insuffisance rénale, comme un œdème ou comme une dyspnée (difficulté respiratoire) ou une céphalée. 
Le diagnostic d'insuffisance rénale est confirmé par la mesure des constantes biologiques, notamment le taux d'urée mais aussi et surtout par la mesure des clairances (mesure du taux de créatinine) qui montrent l'atteinte des fonctions fondamentales du rein (index, Physiologie du rein). 
L'examen clinique général et les résultats des examens biologiques plus précis, dans le sang et dans les urines, orienteront vers une cause spécifique. 

LES COMPLICATIONS 
L'évolution et le pronostic de la maladie dépendent en grande partie de la cause de l'insuffisance rénale, mais aussi du traitement lui-même. En effet, l'épuration extra-rénale et la transplantation sont à l'origine de complications qui sont elles-mêmes liées à l'évolution de l'insuffisance rénale. 
Les complications les plus fréquentes et les plus préoccupantes de l'insuffisance rénale sont les suivantes : il s'agit d'abord des complications cardio-vasculaires qui représentent la principale cause de mortalité des insuffisants rénaux traités par dialyse ou par transplantation (index, Greffe du rein). Parmi ces complications, les plus fréquentes sont l'hypertension artérielle, l'athérome, qui est souvent plus répandu et plus grave chez les insuffisants rénaux en raison des troubles du métabolisme des lipides, l'insuffisance cardiaque, la péricardite, et parfois l'endocardite infectieuse qui est une complication de la dialyse (index, Cardiologie). 
L'insuffisant rénal souffre souvent d'anémie, qui est une complication de la dialyse. Cette anémie est soignée aujourd'hui par une hormone mise au point par génie génétique, l'érythropoïétine. 
L'insuffisant rénal présente souvent des troubles du métabolisme osseux, en raison de la baisse fréquente du calcium sanguin au cours de l'évolution de la maladie. Celle-ci est responsable d'anomalies osseuses que l'on appelle des ostéoarthropathies (index, Rhumatologie). Elles surviennent chez les malades dialysés depuis dix ans et touchent les articulations et la colonne vertébrale, entraînant des lésions des disques intervertébraux (index, Hernie discale). 
Au niveau du système nerveux, l'insuffisance rénale est responsable d'une polynévrite, qui se manifeste par des crampes nocturnes, des paresthésies (sensations anormales), une diminution des réflexes tendineux, une fonte des muscles et une plus grande fatigue musculaire. Au niveau nerveux, l'insuffisance et surtout la dialyse sont responsables d'une encéphalopathie qui se manifeste par des troubles de la mémoire et des signes de démence. 
Il existe enfin des symptômes digestifs, tels qu'une agueusie (perte du goût) ou une gastrite, des symptômes pulmonaires (index, Œdème du poumon) et des anomalies cutanées (index, Prurit). Signalons que beaucoup de ces troubles peuvent régresser après une transplantation. 

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Dr. T.H. KAMGAING