LA STÉRILITÉ

BIEN SOUVENT INEXPLICABLE
On parle de stérilité lorsqu'il est impossible pour un couple d'avoir un enfant, bien qu'il le désire et qu'il ait des rapports sexuels aboutissant à une éjaculation intravaginale. En France, on considère que 3 à 5% des couples sont stériles. La stérilité est une cause fréquente de consultation médicale chez le gynécologue et exige parfois une longue re- cherche diagnostique pour en déterminer la cause. Mais il faut bien avouer que celle-ci reste souvent mystérieuse.

COMPRENDRE
Les causes de stérilité ou de fertilité amoindrie sont extrêmement nombreuses. Nous avons déjà largement abordé ce sujet dans le premier tome de cette encyclopédie (index, Fécondation).

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Nous allons néanmoins récapituler brièvement les causes de la stérilité, surtout pour expliquer la démarche du médecin lorsqu'il cherche à comprendre pourquoi un couple n'arrive pas à avoir un enfant.

LA SEXUALITÉ
Il faut savoir tout d'abord que la reproduction de l'homme n'est pas un événement aussi facile et aussi automatique que chez l'animal. L'homme se reproduit plus difficilement, car, en dehors de toute cause d'infécondité, les rapports sexuels sont loin d'être toujours fécondants.
C'est d'ailleurs la qualité des rapports sexuels que le médecin étudiera en premier lieu, avant toute exploration complémentaire. Des rapports peu fréquents, trop espacés, diminuent fortement les chances d'être enceinte (index, Sexologie). De même, des rapports trop fréquents diminuent le pouvoir fécondant des spermatozoïdes.

LA FERTILITÉ
La fertilité varie avec l'âge. Ainsi estime-t-on qu'une femme voit sa fécondité croître entre le moment de ses premières règles et l'âge de vingt-cinq ans environ, puis se stabiliser pendant une dizaine d'années à ce niveau maximum, avant de décroître, d'abord de façon peu importante, puis bien plus nettement à partir de la quarantaine.
Par ailleurs, la fertilité varie d'un couple à l'autre de façon assez sensible. Ainsi certaines études ont-elles montré que sur cent couples ayant régulièrement des rapports sexuels (deux à trois par semaine, en moyenne), en l'absence de toute méthode contraceptive : - un quart verra se développer une grossesse presque immédiatement, c'est-à-dire le premier mois ; - un autre quart attendra six mois environ ; - plus d'un tiers devra patienter un an ; - mais pour un peu plus de 10%, aucune grossesse ne sera apparue durant deux ans. Ce sont ceux-là que l'on qualifie d'hypofertiles, et qui doivent consulter un médecin.

LES CAUSES DE STÉRILITÉ MASCULINE
On considère que dans un tiers des cas l'origine de la stérilité se trouve chez l'homme. Voici les causes masculines principales de la stérilité. - Les troubles de la spermatogenèse : il s'agit d'un problème de qualité du sperme. Détectées par le spermogramme, qui est un examen des cellules du sperme, ce sont : - les azoospermies : aucun spermatozoïdes n'apparaît dans le sperme émis par l'éjaculation ; il peut y avoir deux raisons à ce phénomène : les testicules (index, Appareil génital masculin) ne produisent pas de spermatozoïdes (c'est une « stérilité sécrétoire »), ou bien, ceux-ci ne sont pas excrétés (c'est une « stérilité excrétoire ») ; - les oligospermies : les spermatozoïdes sont trop peu nombreux ; - les asthénospermies : les spermatozoïdes ne sont pas assez mobiles et vigoureux ; - les oligo-asthénospermies cumulent les deux anomalies précédentes. - La soumission des spermatozoïdes à des agents agressifs physico-chimiques (rayons X, sources de chaleur élevées, plomb, certains médicaments, certains insecticides...) ou infectieux (maladies sexuellement transmissibles, oreillons...) peut être à l'origine d'une stérilité. - La présence d'un obstacle : dans certains cas, les spermatozoïdes sont de bonne qualité et en nombre suffisant, mais ils rencontrent sur leur chemin un ou plusieurs obstacles. Il s'agit d'une anomalie congénitale, d'un traumatisme lié à un accident ou à une tumeur, mais le plus souvent la cause est une infection (index, MST) ou une tuberculose génitale (index, Tuberculose). - Les causes plus rares de stérilité sont l'éjaculation rétrograde (le sperme est émis en direction de la vessie), parfois l'impuissance ou une éjaculation précoce.

 
LES CAUSES DE STÉRILITÉ FÉMININE
Les causes féminines de la stérilité sont très variées. - Les anomalies congénitales de l'utérus ou au niveau du col de l'utérus (il s'agit essentiellement de la rétroversion de l'utérus) ; - Les anomalies de la glaire cervicale : la quantité et la qualité de la glaire cervicale (index, Appareil génital féminin) sont des critères très importants de la bonne pénétration des spermatozoïdes. Quand elle est altérée, ceux-ci ont du mal à passer du vagin à l'utérus. Elle peut ne pas être assez abondante, trop épaisse. L'origine en est alors très probablement une insuffisance hormonale (index, Endocrinologie), susceptible d'être traitée en administrant des œstrogènes, avec des chances sérieuses de succès. - Les maladies des trompes constituent une cause de plus en plus fréquente de stérilité, à cause de l'augmentation des cas d'infection à chlamydiae chez les jeunes femmes. Ce sont elles, les grandes coupables de la stérilité. Il s'agit soit de maladies sexuellement transmissibles (index, MST), notamment les infections à chlamydiae, soit de tuberculoses génitales, soit de conséquences d'avortements (index, IVG) réalisés dans des conditions d'hygiène défectueuses (index, Asepsie), soit d'infections liées à la présence d'un stérilet. - Les adhérences, qui peuvent être le résultat d'interventions chirurgicales précédentes sur l'abdomen et le petit bassin (des plus complexes aux plus simples, comme l'appendicectomie) : ces brides créent un véritable réseau de mailles serrées qui vont en quelque sorte enserrer les trompes. Une simple intervention chirurgicale, visant à libérer les trompes de ces adhérences en les rompant, permet le plus souvent de résoudre le problème. - Si c'est l'ovaire qui est en cause, cela peut être le fait d'anomalies anatomiques (malformation, tumeurs...), mais le plus fréquemment, il s'agit de difficultés de fonctionnement. - En amont de l'ovaire, il peut s'agir de troubles de sécrétion des hormones hypophysaires, notamment de la prolactine (index, Hypophyse), ou bien encore d'une origine cérébrale, (index, Hypothalamus). Il n'est pas rare, en effet, que l'on ne retrouve aucune origine apparente à une stérilité ou une hypofertilité. Dans ce cas, la cause est le plus souvent d'ordre psychologique (choc émotionnel, retentissement psychologique d'un avortement, relations difficiles au sein du couple, etc.).

RECONNAÎTRE
Le diagnostic de stérilité ne pose pas de problème, puisque c'est précisément pour cette raison que le couple consulte.
En revanche, la détermination de sa cause fait l'objet d'une longue exploration.

LES SIGNES
Le médecin commence par un long interrogatoire pour comprendre votre mode de vie. Il fait apparaître parfois des causes évidentes. Le médecin vous interroge sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux, en général, et principalement sur ceux qui pourraient avoir eu une influence sur votre fécondité : maladies hormonales, infectieuses, interventions chirurgicales, notamment abdominales et pelviennes. Il faut lui donner toutes les indications sur vos traitements médicamenteux (index, Effets secondaires) anciens et actuels, qui peuvent eux aussi avoir éventuellement une action sur le bon fonctionnement de votre appareil de reproduction.
La date d'apparition de vos premières règles, le déroulement de vos cycles menstruels, l'emploi éventuel de méthodes contraceptives (index, Contraception), l'existence de grossesses antérieures, de maladies gynécologiques, infectieuses ou autres, les caractéristiques générales de votre vie sexuelle (fréquence des rapports, principalement) sont également des sources précieuses de renseignements, ainsi que votre mode de vie (index, Stress) et vos antécédents familiaux en matière de fécondation.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les premiers examens demandés seront la courbe de température pour la femme, pendant au moins trois mois, afin de détecter un éventuel trouble de l'ovulation (index, Physiologie des glandes endocrines), et le spermogramme pour l'homme : cet examen consiste à rechercher principalement la quantité de spermatozoïdes émis à chaque éjaculation et leur mobilité.
Si la situation n'a pas évolué au bout de quelques mois, on réalise d'autres examens afin d'étudier le bon fonctionnement des organes génitaux. On effectue, en particulier, des bilans hormonaux (index, Endocrinologie) et un examen chromosomique (index, Caryotype) chez les deux partenaires, une biopsie de l'utérus, des échographies et des radiographies, une cœlioscopie chez la femme, des dosages dans le liquide séminal, des études des spermatozoïdes en microscopie électronique, et plus rarement une biopsie du testicule chez l'homme.
À l'issue de cette période d'investigation, qui dure souvent plusieurs mois, il est habituellement possible de définir l'origine des difficultés de procréation. On estime que le problème réside une fois sur deux chez la femme, une fois sur trois chez l'homme, et dans les autres cas, chez les deux partenaires. Parfois, enfin, aucune cause n'est trouvée.

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 Dr. T.H. KAMGAING